4月10日，苏州市2024年医保基金监管集中宣传月启动。医保基金是百姓的救命钱，去年苏州各级医保部门累计追回违规违约使用医保基金1.89亿元。随着大数据智能监管技术应用、专项治理力度加大、社会举报渠道畅通，更多把医保基金视作唐僧肉的不法行为将被精准定位、严厉打击。

医保基金具有专款专用性质。去年以来，苏州积极探索综合监管新路径，运用稽核检查、专项检查、交叉互查、飞行检查、联合检查等方式，保持打击欺诈骗保的高压态势。据统计，全年共检查定点医药机构8271家次，暂停协议215家，解除协议17家，行政处罚28家，累计查处金额1.89亿元。全年向司法机关和其他行政部门移送涉嫌违法犯罪的机构11家、个人23名。

检查中发现，部分定点医药机构通过挂床住院、违规收费、串换医药服务项目、过度诊疗等手段，违规使用医保基金；甚至通过虚构医药服务项目、诱导虚假就医购药等手段，恶意欺诈骗保……除了这些传统手段，医保基金使用违法违规行为还呈现出向上下游延伸、职业化、线上化等新趋势。苏州市医保局基金监督处处长陈晓磊举例，一些机构利用全国联网结算和医保电子凭证的便利条件，通过社交媒体发布信息招揽全国顾客，通过聊天软件收集、传输医保电子凭证，进行医保套现、回流药销售等违法活动。

打击欺诈骗保、维护基金安全，是医保部门的首要任务。面对新情况，随着大数据智能监管试点的纵深推进，医保部门正建立适应DRG新型支付方式、门诊共济改革形势的监管机制，探索人工智能在医保基金监管领域的创新应用。苏州市医保局局长施燕萍提到，去年全省统一的智能监管系统上线，不合规的结算数据会被筛出；全国统一医保平台破除了信息孤岛盲区，各医院、医师的开药、治疗、收费情况都能调取分析，过度、超量等异常一目了然。

去年底、今年初，苏州市医保局将医师处方量进行统计排名，发现个别医生开部分辅助类药品量异常巨大。我市通过医保智慧眼监测监管平台，对一些重点DRG病组进行了大数据分析，发现通过不当填报没有资源消耗的并发症，以获得DRG分组高标准结算等问题。这些数据将为下一步加强监管、完善政策提供了参考标靶。

近期，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合发布《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，进一步明确了医保骗保犯罪定罪处罚、法律适用、政策把握及办案要求。施燕萍表示，苏州市医保局将进一步加强与卫健、市场监管、审计、纪检监察、司法等多部门合作，加强基金运行数据筛查分析，深入开展专项治理、加大公示曝光力度、畅通举报渠道、加强联动协作，常态化、智能化、规范化、创新化保障医保基金安全运行。

今天启动仪式后，我市各定点医药机构负责人还接受了现场培训。陈晓磊介绍，每年的4月是全国医保基金监管集中宣传月，今年主题为基金监管同参与，守好群众‘救命钱’。为营造全社会同参与的良好氛围，苏州市医保局今年还将打造苏式医保零距离宣传品牌，并通过进两定机构、进企业、进学校、进社区，宣讲政策、答疑解惑、开展警示教育。

市民朋友如发现违法违规使用医保基金问题，并有相关证据的，可拨打12393、12345投诉举报，经查证属实将按有关规定发放奖励。（图文／苏州医保）